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Mar 09, 2023

基本に戻る、その他の支払いの完全性戦略の投稿

Fonte: Getty Images 6 giugno 2023 - Dopo tre eventi senza precedenti

出典: ゲッティイメージズ

2023年6月6日 - フーパー・ランディ・アンド・ブックマン社のパートナーであり、同社のメディケア監査および控訴実務グループの創設者であるジョーダン・カーニー氏は、前例のない3年間を経て、基本に立ち返るべき時が来たと述べた。 これは、医療詐欺の防止と支払いの完全性の基本を意味します。

新型ウイルスが出現し、何億人ものアメリカ人が感染したとき、ほとんどの医療提供者にとって、医療詐欺、無駄、乱用に関するポリシーの遵守は最優先事項ではなかったかもしれない。 連邦および州政府レベルでも、公衆衛生上の緊急事態（PHE）中に全員がリソースをシフトしたため、医療詐欺と支払いの整合性への取り組みが遅れました。

「病院の CEO が昼食を提供し、コンプライアンス看護師が交代で勤務していました」とカーニー氏は最近 RevCycleIntelligence に語った。 「誰もができる限りのことをしていました。ですから、この期間と医療提供者が彼らの要件を満たしているかどうかを見ると、特に病院について話している場合には、状況に応じて何らかの調整が必要だと私は主張します。」

「私たちは、起こっていることは正常ではなく、正常であるべきではなかったと認識しています」と彼女は共感します。

まともな人がとる行動の基準はPHE期間中は異なっていたが、これは法執行機関や医療関係者が3年間の支払いの完全性を振り返ってみれば理解できることだろう。

しかし、新型コロナウイルス感染症 PHE は終息し、医療業界は、特に請求のコンプライアンスに関しては現状に戻りつつあります。

医療提供者は、新型コロナウイルス感染症 PHE の期間中に、遠隔医療の急増、持続的なサプライチェーンの問題、労働力不足や新たな患者のニーズに対処するための医療提供の変更など、大きな変化を経験しました。 しかし、これらの変化は、たとえ一部が存続するとしても、必ずしも支払いの完全性と請求のコンプライアンスに焦点を当てているわけではありません。

「メディアの報道を見ると、新型コロナウイルス、新型コロナウイルス、新型コロナウイルスです。そしてそれが重要です。新型コロナウイルスの検査や呼吸器パネルの検査室では多くの取り締まりが行われており、さらに追加の資金が支援に費やされています」とカーニー氏は言う。 。 「しかし、実際に医師や病院の優先項目を見てみると、それは平凡です。それは古いものです。」

これらの古いバニラ項目には、評価および管理 (E/M) サービス、救命救急コードの請求、および間違ったサービスの場所のコーディングのための修飾子 24 および 25 が含まれます。

「これらは、10年前に人々が注目していたものです」とカーニー氏は説明する。 しかし、これらの請求問題は依然として連邦政府にとってリスクの高い分野であると彼女は付け加えた。 連邦政府も、監査のためにこれらの分野を追及することについては、必ずしも慎重ではありません。

「司法省とすべてのメディケア契約者はデータ分析に大きく依存しており、修飾子 24 と 25、および救命救急コードはデータ分析を通じて非常に簡単に監視できます」とカーニー氏は述べています。 「たとえば、コード 24 を持つクレームを抽出して比較するのは非常に簡単です。」

このため、カーニー氏は、医療詐欺の取り締まりにおいては、サービス提供場所の誤りや救命救急コードなどの項目が常に最優先事項になると考えている。

「常により困難になる臨床検証の問題に比べて、それらは監視が簡単です」と彼女は言います。

そうは言っても、新型コロナウイルス関連の項目は監察総監室（OIG）の作業計画に載っている。 しかし、カーニー氏は、アクションアイテムのほとんどは、研究室や熟練した看護施設など、医師や病院以外のタイプの医療提供者向けであると述べています。

「病院が新型コロナウイルスに焦点を当てているわけではない。なぜなら、病院が行っていたことは、他のいくつかのことが否定できない点で否定できないからだ」とカーニー氏は主張する。

病院の請求コンプライアンスという点では、遠隔医療でさえ OIG の注目を集めているわけではありません。 カーニー氏は、遠隔医療の請求に関するガイダンスや基準がまだ十分ではないため、現在、遠隔医療プロバイダーと比較して遠隔医療プラットフォームのコンプライアンス問題がより多く発生していると見ています。

「私がこれから言おうとしているのは、まったく啓示的なことではありません。OIG作業計画に戻って、その内容を確認する必要があります」とカーニー氏は言う。

この基本に立ち返るアプローチは、特に病院と医師の両方がパンデミック初期よりもワークフローを開発し、能力をうまく管理しているように見えることを考慮すると、1 か月前の PHE の期限切れ後に適切です。 OIG自体は、一部の新型コロナウイルス感染症救済と検査調査を除き、パンデミック以前と同様の監査活動に戻った。

カーニー氏によると、実証済みの 60 日間の分析に焦点を当てることが、このアプローチの鍵となるという。

60 日ルールでは、プロバイダーやその他の団体は、過払い金を特定してから 60 日以内に報告および返還し、過払い金の理由を提示する必要があります。 また、医療詐欺は他の業界ほど白黒はっきりしない。 過払いは事故によって発生する可能性がありますが、プロバイダーには依然として責任があります。 この過払い金は逆虚偽請求法訴訟となる可能性がある。

同規則では、医療提供者が過払い金を特定する際に、医療提供者が過払い金を特定した時期、または事前のコンプライアンスへの取り組みを含む合理的なデューデリジェンスを通じて過払い金を特定すべき時期を含めるよう定義しているため、医療提供者は過払い金に対する責任を負っている。

「60 日ルールに関しては、現在、多くのプロバイダーが問題を発見しています」とカーニー氏は述べています。 「それは単なる過払いなのでしょうか、それとももっと大きな問題なのでしょうか？」

コンプライアンスチームは、支払いの完全性の問題を示唆する可能性のあるパターンを特定するために、拒否内容を確認することも必要になるかもしれない、とカーニー氏は付け加えた。

「連邦政府の支払者だけでなく、司法省も拒否を求めているのを目にしています」と彼女は言う。 「民間の支払者が多数の請求を拒否している場合、適切にコーディングしていないことに気付かれる可能性があります。」

多くの医療機関には拒否を調査する一括請求チームが存在しないため、パターンを特定することが困難になる場合があります。 個々の請求者は特定のアカウントや種類の拒否を処理する場合がありますが、カーニーはプロバイダーに対し、傾向を監視し、比較請求レポートを使用することを推奨しています。

「これらは常に存在するものですが、比較請求レポートと PEPPER は監査対象を特定するという点で重要です」とカーニー氏は説明し、支払パターン電子レポート評価プログラムについて言及しています。退院やサービスは不適切な支払いに対して脆弱です。

同様に、医療機関は、TPE (Targeted Probe and Educate) 監査が発生した場合には、実際にそれに取り組む必要があると彼女は付け加えました。

「これを教育の機会として利用し、何を調整する必要があるかを確認してください」と彼女は言います。

支払いの完全性戦略は、不適切な支払いや医療詐欺の防止に対する新しい治療法ではありませんが、コンプライアンス チームは、PHE 後の世界における 1 つの大きな変化、つまりリモートワークを考慮する必要があります。

「逸話ですが、私は内部告発者であるプログラマーをさらに多く見てきました」とカーニー氏は述べています。 「私の推測では、これは逸話ですが、リモートで働く人々に関係があるのではないかと思います。」

医療専門家、請求者、監査人、診療管理者、文書化スペシャリスト、コンプライアンス責任者、収益サイクル管理者を対象とした国内最大の教育および資格認定組織である AAPC の 2022 年の調査では、会員の半数以上がリモートで働いていることが判明しました。

リモートワークにより、特にこの逼迫した労働市場において、組織はより多くの人材を活用できるようになります。 ただし、リモートワーカーを雇用するには、異なる管理スタイルが必要になります。 オフィスで働くことで得られるチームの絆は、リモート環境ではそれほど簡単には得られないかもしれません。

「リモートのプログラマーは、オフィスで使用していたプログラマーほど対話したり、人間関係のつながりをあまり持たないかもしれません」とカーニー氏は説明します。 「それは、彼らが人々に疑わしい利益を与える傾向がないか、施設がそれを解決できるようにコーディングの問題を上司に持ち込むことにあまり積極的ではないことを意味しているのかもしれません。」

コンプライアンスは「感覚的」ではないように思えるかもしれないが、それは効果的なコンプライアンス チームを運営する上で重要な側面である、と彼女は付け加えた。

「どうすれば虚偽請求法の訴訟を防ぐことができるかという質問に対して私がアドバイスするのは、コンプライアンスに関するあらゆる懸念について知りたがる、近づきやすい人を用意することです」とカーニー氏は言う。 「誰かが請求慣行に関する懸念を持ち出したとき、その人には感謝し、祝福される必要がある。」

懸念事項をフォローアップし、必要に応じてベスト プラクティスを変更することも、医療詐欺や内部告発の可能性を防ぐ鍵となります。 メールに返信しないと、無関心であると思われたり、さらに悪いことに、問題があることを知っていてそれに対処したくないと思われたりする可能性があります。

医療機関が支払いの完全性と請求コンプライアンスに関する長年の問題に立ち返るにつれて、このポスト PHE の世界では管理スタイルの見直しが必要です。